姓    名

出生日期

职称/职务

单    位

学历

外语水平

性    别

政治面貌

联系电话

身份证号码

以前出访情况（国别/地区及时间）

出国（国别/地区）及单位

访问（主要城市）路线

出国（境）类别

□国家公派    □学院公派    □自费公派    □自费

派出类别

□高访　□培训　□讲学　□合作研究　□参加学术会议   □其它

出境期限

自      年    月    日 至      年    月    日  

出国（境）

任  务

（详细说明出国（境）背景、目的和具体内容）

费用来源

所在单位意见

国际合作与交流处意见

院领导意见

签字（盖章）

年   月   日

签字（盖章）

年   月   日

签字（盖章）

年   月   日

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