姓    名

出生日期

职称/职务

单    位

健康状况

外语水平

性    别

政治面貌

配偶姓名

联系电话

身份证号码

以前出访情况（国别及时间）

出国（地区）及单位

访问（主要城市）路线

出国（境）类别

□国家公派    □学院公派    □自费公派    □自费

派出类别

□高访　□普访　□进修　□讲学　□合作研究　□公务访问　□参加学术会议

□探亲  □学士　□硕士　□博士　□博士后研究　 □其它

出境期限

自       年    月    日至       年    月    日 计     日    （月）

出国（境）

任     务

详细说明出国（境）背景、目的和具体内容

费用来源

部门意见

部门党组织意见

国际合作与交流处意见

院领导意见

签字（盖章）

年   月   日

签字（盖章）

年   月   日

签字（盖章）

年   月   日

签字（盖章）

年   月   日

说明：1、本表格一式两份（用A4纸）

2、邀请函复印件及译文一式三份（香港一式四份）（用A4纸）